網站域名

請?zhí)顚懩�的網站域名，例如：ms-art-gallery.com

網站名稱

請?zhí)顚懩鷮嶋H的網站名稱，例如：北京圣輝友聯(lián)網絡科技有限公司

網站開辦日期

在公安機關完成備案、取得備案編號日期，備案后填寫

網站接入方式

01○自建機房

02○托管主機

03○租賃虛擬空間

04●云主機

網站開辦主體

01●個人

02○政府

03○企事業(yè)單位

04○社會團體

05○其他

網站性質

01○經營性

02●非經營性

網站級別(有論壇、微博、博客選二級，其他選三級)

01○一級

02○二級

03●三級

服務類型

01○支付                     02●綜合

03○論壇                     04○個人主頁（包含社交、微博、博客）

05○搜索                     06○視頻

07○通訊（包含即時通訊、電子郵箱）

08○游戲                     09○交易

開辦單位名稱/個人姓名

某某在限公司（或個人）

單位組織機構代碼

123456789

開辦單位地址/個人居住地址

北京市海淀區(qū)中關村大街XX號XX層XX號     

開辦單位法定代表人/個人

張三

證件類型

111●居民身份證

112○臨時居民身份證

114○軍官證

990○其他證件_______

證件號碼

123456789012345678

手機號碼

12345678901

座機號碼

010-12346578

24小時應急聯(lián)系人證件類型

111●居民身份證

112○臨時居民身份證

114○軍官證

990○其他證件_______

24小時應急聯(lián)系人姓名

李四（與法定代表人不能是同一人）

24小時應急聯(lián)系人證件號碼

987654321098765432

24小時應急聯(lián)系人手機號碼

12345678901

24小時應急聯(lián)系人

座機號碼

010-12346578

24小時應急聯(lián)系人電子郵箱

1234@126.com

工信部許可/備案號碼

京ICP備123456789號

網站備案完成日期

1990年1月1日

網站從業(yè)人員數量

100

網站所屬派出所

請咨詢當地居委會、物業(yè)部門

網絡接入服務商

名稱

北京某某科技有限公司（填寫接入商名稱）

網絡接入服務商電話

40060085XX

域名注冊服務商

名稱

根據自身情況填寫

域名注冊服務商電話

根據自身情況填寫

技術支持服務商

名稱

網站制作公司名稱

技術支持服務商電話

網站制作公司電話

互聯(lián)網數據中心、虛擬空間租賃服務商

名稱    北京某某科技有限公司      組織機構代碼    769914XXX     

上級網絡接入服務商

1、     北京某某科技有限公司    組織機構代碼  769914xxx  

2、                                  組織機構代碼           

3、                                  組織機構代碼           

4、                                  組織機構代碼           

網站服務器存放物理地址及臺數

1、北京   請?zhí)峤粋浒腹�單咨�?/span>                      機房    數量   此處填寫用戶購買接入商的臺數  臺

機房地址：   請?zhí)峤粋浒腹�單咨�?nbsp;  

2、北京                         機房    數量          臺

機房地址：                                           

3、北京                         機房    數量          臺

機房地址：                                          

4、北京                         機房    數量          臺

機房地址：                                          

1、         （省、市）               機房   數量       臺

2、         （省、市）               機房   數量       臺

3、         （省、市）               機房   數量       臺

4、         （省、市）               機房   數量       臺

5、         （省、市）               機房   數量       臺

網站IP地址資源

（請按照以下示例格式填寫）

218.247.164.0-128（IP段）

218.247.166.0-256（IP段）

218.247.164.8（單個IP）

218.247.164.12（單個IP）

客戶根據自己情況填寫真實IP

其他域名

公司或個人的其他網站域名請?zhí)顚懺诖颂�，也可以另附表�?/span>

安全管理制度

（已落實●

未落實○）

○信息發(fā)布審核、登記制度 

●信息監(jiān)視、保存、清除和備份制度

●病毒檢測和網絡安全漏洞檢測制度

●違法案件報告和協(xié)助查處制度

○賬號使用登記和操作權限管理制度

○安全管理人員崗位工作職責

○安全教育和培訓制度

○其他制度                    

安全技術保護措施

（已落實●

未落實○）

●60天日志記錄（內容包括IP地址分配及使用情況，交互式信息發(fā)布者、主頁維護者、郵箱使用者和撥號用戶上網的起止時間和對應IP地址，交互式欄目的信息等）

○具有安全審計或預警功能

○開設郵件服務的，具有垃圾郵件清理功能

○開設交互式信息欄目的，具有身份登記和識別確認功能

●計算機病毒防護功能

○其他技術措施                        

備案單位蓋章或備案人簽字

年     月     日

公安機關蓋章

年     月    日